Naam*
Straat
+ Nr*
Postcode*
Stad*
Geboortedatum
Telefoon*
werk
E-mail*
Fax
Uit welk materiaal is het
gebouw opgetrokken ?*
Baksteen & beton
Hout
Lichte prefab
Is het gebouw opgetrokken
tegen
Alleenstaande woning, meer dan 50m
Alleenstaande woning, minder 50m
Ja, half open bebouwing
Ja, volledig aanpalend
Wanneer werd het gebouw
opgetrokken of grondig gerenoveerd ?
in opbouw
minder dan 5 jaar
minder dan 10 jaar
meer dan 10 jaar
weet het niet
Indien minder dan 10 jaar
, datum aflevering gebouw
Bent u eigenaar van het
gebouw ?*
ja, eigenaar bewoner
ja, eigenaar NIET bewoner
Neen, huurder
Regelmatige bewoning? *
ja, regelmatige bewoning
neen, onregelmatige bewoning
Type woning?*
gezinswoning
appartement
appartementsgebouw
kantoor
Vrije beroep
Indien beroepsgebruik,
aard van de aktiviteiten
Zijn er inbraakwerende
deuren aanwezig ?
Ja
Neen
(enkel bij appartementen)
Is er een alarminstallatie
?*
Neen
Ja BVVO goedgekeurde
installatie
Ja
In welke gemeente ligt
het te verzekeren risico ?*
Heeft het gebouw een rieten
dak ?*
Ja
Neen
Waarborg Natuurrampen (verplicht vanaf 01/03/2006 )
Hebben er zich de laatste 5 jaar overstromingen
voorgedaan op het bovenvermeld te verzekeren risico-adres
Neen
JA 1 KEER
JA 2 KEER
JA 3 KEER EN MEER
Hebben er zich de laatste 10 jaar overstromingen
voorgedaan op het bovenvermeld te verzekeren risico-adres
Neen
JA 1 KEER
JA 2 KEER
JA 3 KEER EN MEER
Betreft het risico een appartement dat zich hoger dan het
gelijkvloers bevindt?*
Ja
Neen eerste verdiep
Neen tweede verdiep of hoger
Ik wens het gebouw
te verzekeren voor een bedrag van *
Indien u huurder bent van een appartement of studio , gelieve uw maandelijkse huurprijs te willen vermelden (zonder EGW lasten)*
Ik wens de inhoud
te verzekeren voor een bedrag van *
Dekking diefstal gewenst?*
neen
ja, dekking tot 50% kapitaal inboedel
ja, dekking 25% kapitaal inboedel
Waarborg Alle risico's*
neen
ja
Hoeveel voertuigen in rust
moeten er verzekerd worden ?*
geen
1
2
3
4
Gebouw reeds verzekerd?*
ja
neen
Spam bescherming (typ volgende tekst over
